Dolor de hombro o Disfunción Visceral

Dolor hombro derecho Vs Extirpación de Vesícula Biliar. A propósito de un caso.

Autor: Rodrigo Cuartero Betemps. RCB Centro de Fisioterapia.

Colg.Fisioterapia 1571 Canarias.

Máster Dolor para Fisioterapeutas. Univ.Fco. de Vitoria. Editorial Panamericana

(Diciembre 2022)

Resumen:

Cada vez son más los pacientes que acuden a la consulta de Fisioterapia refiriendo dolor crónico sobre el hombro derecho sin traumatismo previo. El concepto de disfunción hepatobiliar tras colecistectomía y su dolor reflejo sobre el hombro derecho tienen cada vez más prevalencia, presentando para el fisioterapeuta el complejo proceso de diagnóstico diferencial entre dolor nociceptivo somático o visceral, con sus correspondientes variables.

Palabras clave: dolor somático, dolor visceral

Abstract:

Actually, there is increasing the number of patients refering Right Shoulder Pain without any kind of traumatisim or impact. Most of them presents surgery of GallBlader as a unique red flag in the clinical history, meaning a challenge from a Physiotherapy point of view to develop the better diagnosis possible between nociceptive somatic o visceral pain.

Key words: somatic pain, visceral pain

Introducción:

El presente artículo presenta el caso de un paciente que acude a consulta de Fisioterapia tras más de 3 años con dolor sobre el hombro derecho sin traumatismo previo y tras haber visitado distintos centros de Fisioterapia, consultas de traumatología, endocrinología y psicología, con diagnósticos divergentes y sin haber obtenido éxito en los tratamientos recibidos.

El desarrollo de la neurofisiología nos ofrece cada vez más conocimientos acerca de la relación existente entre la Disfunción Hepatobiliar tras colecistectomía y la aparición de dolor referido o reflejo sobre el MMSS-drch. El establecimiento del correcto Diagnóstico de Fisioterapia en este caso será la clave para el abordaje del paciente, distinguiendo entre el dolor nociceptivo somático y el dolor nociceptivo visceral, tratando de aplicar el concepto de Visión Global del Paciente.

Tras la definición de dolor por la OMS (Organización Mundial de la Salud), actualmente la más aceptada es la definición de Merskey, modificada por el subcomité de taxonomía internacional de la Association for the Study of Pain (IASP): “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”.

El dolor ha sido motivo de estudio por la taxonomía para clasificar sus distintas variables y poder así ofrecer un mejor abordaje terapéutico. Así, podemos distinguir su perfil o mecanismo fisiopatológico entre dolor nociceptivo, somático o visceral y dolor neuropático. Además, según la temporalidad podemos definir el dolor como agudo o crónico, siendo este último el que perdura más de 3 meses, dependiendo esto de la patología causal.

En el caso del dolor crónico, se puede establecer en estructuras somáticas o viscerales, o tras la aparición de una disfunción del sistema nervioso, central o periférico que perpetúe el estimulo nociceptivo.

Mecanismo fisiopatológico	Denominación	Clínica
Nociceptivo	Somático	Sordo, continuo, bien localizado, similar a pinchazo o presión
	Visceral	Mal localizado, difuso
Neuropático	Sist.nervioso central o periférico	Dolor por desaferenciación Mono neuronas y poli neuronas Síndrome dolor regional complejo
No somático		Evaluación minuciosa interdisciplinar Desconfiar del dolor neoclásico

Tabla 1 Tipos de dolor según su mecanismo fisiopatológico

El concepto de Disfunción aparece como algo muy relevante para establecer un adecuado diagnóstico, siendo definido como “anomalía de la función de un tejido u órgano determinado” (Diccionario Médico Universidad de Navarra) puesto que el paso intermedio entre salud y enfermedad puede ser muy difuso, de tal manera que cualquier disfunción establecida en el tiempo puede llegar a provocar una patología concreta.

En el caso del dolor visceral, se define como un dolor sordo y difuso, mal localizado originado o referido a las vísceras; así se establece el concepto de convergencia, pudiendo ser víscersomática o somatovisceral, provocando un patrón de dolor referido somático; este aspecto es muy importante, puesto que las pruebas de imagen pueden no identificar esta disfunción, teniendo que investigar otros parámetros, signos y síntomas, para establecer la relación entre la aparición de la disfunción y el dolor crónico. Esto sucede a menudo en la patología Hepatobiliar tras colecistectomía, donde el TAC y la ecografía no muestran alteraciones estructurales significativas, pensando en la aparición de fibrosis, necrosis, nódulos u otras alteraciones propias de la víscera, pero sin embargo los análisis bioquímicos y la anamnesis del paciente revelan alteraciones crónicas motivo de estudio.

DIFERENCIAS	Dolor Nociceptivo Somático	Dolor Nociceptivo Visceral
Nociceptores	Periféricos	Inespecíficos
Estructuras lesionadas	Piel, músculos, ligamentos, etc.	Vísceras
Transmisión del dolor	Sistema nervioso periférico	Sistema nervioso autónomo
Estímulos generadores del dolor	Térmicos, barométricos, químicos, mecánicos	Isquemia e hipoxia, inflamación o distensión
Carácter del dolor	Superficial, localizado	Profundo, mal localizado
Reacción vegetativa	Escaso	Intenso
Componente emocional	Escaso	Intenso
Clínica acompañante	No suele existir	Dolor referido, hiperestesia local
Respuesta analgésica	AINE: ++/+++ Opiodes: +/++	AINE: +/++ Opiodes: ++/+++

Tabla 2 Diferencias entre dolor somático y visceral

El dolor de hombro derecho de origen visceral está representado en la literatura médica con mapas topográficos de dolor, especialmente asociado a disfunción Hepatobiliar. Además, los efectos secundarios de la extirpación de la Vesícula Biliar conviven con otras patologías que hacen en ocasiones dificultar su diagnóstico correcto: tendinosis del músculo supraespinoso, compromiso acromio-clavicular, degeneración del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial a su paso por la corredera bicipital, alteración del ritmo escápulo-humeral y otros síndromes músculo esqueléticos son en ocasiones confundidos.

Tabla 3 Topografía dolor visceral. Psoas Formación

Hoy en día, una de las principales disfunciones hepatobiliares junto con la Esteatosis Hepática No alcohólica, se produce a causa de la extirpación de la vesícula biliar o colecistectomía. Este proceso aparentemente inocuo, dado que el paciente regresa a su domicilio al día siguiente a ser intervenido, se realiza principalmente en los siguientes casos:

• Cálculos biliares en la vesícula (colelitiasis)
• Cálculo biliares en el conducto biliar (colecistitis)
• Pólipos grandes en vesícula
• Inflamación del páncreas (pancreatitis) debido a cálculos biliares

Existen distintos métodos de diagnóstico, pero suele ser la ecografía y el TAC abdominal los más fiables, junto con el estudio de la bioquímica del paciente. Además, será importante también la relación con las grasas ingeridas, así como el ritmo y consistencia de las deposiciones.

Los principales efectos secundarios post-colecistectomía se establecen como:

• Fugas biliares
• Adherencias subcutáneas y espasmo muscular del diafragma
• flatulencia
• mala tolerancia a las grasas
• acidez estomacal, al producirse reflujo porque parte de la bilis pasa al intestino
• dolor hombro derecho y ángulo inferior de la escápula derecha
• pérdida de movilidad de la parrilla costal derecha

Mecanismo de dolor reflejo:

El establecimiento de un reflejo víscero-somático crónico tras la extirpación de la vesícula biliar y la aparición de la disfunción hepato-biliar se explican a través de las relaciones anatómicas y neuro-fisiológicas del hombro derecho, músculo diafragma y el conjunto hepato-biliar.

Así, el conjunto hepato-biliar presenta una relación anatómica específica con la cúpula diafragmática derecha (lóbulo derecho) y cruzando la línea media hasta ocupar la cúpula izquierda (lóbulo izquierdo). Ambos se unen a través de los ligamentos triangulares (derecho e izquierdo), ligamento coronario y el ligamento falciforme. Respecto de la inervación vegetativa, el sistema hepato-biliar presenta una inervación parasimpática dependiente del nervio vago (par craneal X, siendo el 20% de sus fibras eferentes y el 80% fibras aferentes), mientras que la inervación ortosimpática se establece a través del nervio esplácnico mayor (T5-T10, con núcleos ganglionares en T7-T8).

Por otro lado, el músculo diafragma y el hígado (cápsula de Glisom) comparten inervación a través del nervio frénico (C3-C4-C5), es decir, y a nivel de su origen y inserción, la charnela toraco-lumbar y los pilares del músculo diafragma.

El complejo músculo esquelético del hombro derecho está inervado por el plexo braquial (C5-T1), permaneciendo el músculo supraespinoso (nervio supraespinoso C5-C6) en una posición forzada en estiramiento excéntrico , debido a la rotación anterior de la cabeza humeral, mientras que el músculo pectoral mayor derecho, inervado por los nervios pectorales lateral y medial (C5-T1) forzará la rotación interna glenohumeral.

En esta situación, se establece un círculo vicioso entre el funcionamiento propio del conjunto músculo-esquelético del miembro superior derecho, limitando los movimientos de rotación externa y abducción, especialmente a partir de los 90º, y la movilidad propia visceral, debido a las adherencias establecidas en la parrilla costal derecha y la musculatura intercostal, básica para el mecanismo fisiológico de respiración.

Ilustración 1 Inervación del hígado y dolor reflejo en patología biliar

El establecimiento del reflejo víscero motor provocará alteraciones en las estrategias de tratamiento ofrecidas, diferenciando entre el dolor somático, básicamente tratado de manera inicial con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) en una primera fase, pudiendo pasar al segundo escalón de analgesia con Opiodes menores (codeína, tramadol) especialmente en horario nocturno, con el objetivo de permitir el descanso.

Sin embargo, el dolor visceral se caracteriza por ser sordo, profundo e insidioso debido a que sólo el 10% de las fibras somáticas viscerales llegan al SNC. Así, el tratamiento farmacológico de elección comienza en un primer escalón con paracetamol, y si no se controla el umbral del dolor se pueden introducir anti-depresivos tricíclicos (ADT) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

Escala analgésica de la OMS
Primer escalón	Segundo escalón	Tercer escalón
AINE Paracetamol Metamizol	Opiodes débiles: codeína, dihidrocedeína, tramadol *pueden asociarse a los fármacos de primer escalón	Opiodes potentes: morfina, fentanilo, oxicodona,metadona *pueden asociarse a los fármacos de primer escalón

Tabla 4 Escala analgésica de la OMS

Anamnesis del paciente: 01/11/2022

El paciente acude a consulta por dolor crónico de hombro derecho y flanco dorsal derecho sin traumatismo previo, caída o accidente. Además, durante la entrevista inicial, aparecen los siguientes signos/síntomas: varón, 43 años. Profesión: Guardia Civil

• dolor nocturno hombro derecho
• dolor cuadrante superior derecho y limitación de la movilidad
• alteraciones digestivas e intolerancias alimentarias
• mala tolerancia al paracetamol
• dolor hipocondrio derecho
• cefaleas occipito-temporales de repetición

Antecedentes y Estudios clínicos aportados: cronología.-

2013 RMN: imagen compatible con hernia discal T7-T8

2015 Colecistectomía

2017 TAC Tórax-Abdomen: quiste hepatobiliar de 10 mm en lóbulo hepático izquierdo

2018 Gastroscopia: lesión poliposa gástrica sugestiva tipo pólipo hiperplásico

2022 RMN: imagen sugestiva de protusión postero-medial C6-C7

Además, aporta el último estudio sanguíneo realizado en noviembre del 2022, donde resaltamos los siguientes valores en relación con la situación del paciente actualmente:

Serie Roja:

CMHC (Hemoglobina corpuscular media): 32.9 % (33-37%)

Bioquímica básica:

Urea: 71 mg/Dl (17-51 mg/Dl)

Acido úrico: 6.8 mg/Dl (3.5-7.2)

Enzimas:

Fosfatasa Alcalina 36 U/L a 37ºC (38-126 U/L a 37ºC)

Metabolismo lipídico:

Colesterol: 307 mg/dL (<200 mg/Dl)

LDL-Colesterol: 221 mg/dL (<130)

Sistemático de orina:

Ph: 5.5 (4.5-7.5)

Escala Analógica visual de dolor (EVA 0/10): 7/10

Exploración física:

Actitud postural en bipedestación:

Disminución del ángulo íleo-costal derecho con descenso del hombro derecho respecto del izquierdo y alteración postural. Inclinación cervical derecha y rotación craneal izquierda.

Arco doloroso en abducción y antepulsión a los 80º de hombro derecho

Dolor en abducción, antepulsión por encima de los 100º

Dolor movimiento “mano-cabeza”

Test de Hawkins y Jobe positivos a la derecha

Sesiones de tratamiento pautadas: 1

El paciente deberá realizar el trabajo a domicilio pautado asi como el resto de acciones dentro del protocolo de recuperación propuesto.

Breve repaso anatómico y biomecánico:

Complejo articular del hombro:
Art.glenohumeral
Artaqacromio-clavicular
Art.esterno-costo-clavicular
Art.escapulo-humeral
Art.subdeltoidea

Rango normal de movimiento:
Flexion: 180º Extension: 50º ABD: 180º ADD+Ext: 10º ADD+Flex: 30º

Relación articular de las 3 fases del movimiento de flexión.
De 0-60º: art.escapulo-humeral
De 60-120º: art.escapulo-toracica
De 120-180º: musculatura del raquis

Durante la entrevista, el paciente explica que ha acudido en repetidas ocasiones a las consultas de traumatología por dolor asociado al cuadrante superior derecho, así como a endocrinología debido a las alteraciones digestivas que presenta. En ambos casos, el tratamiento farmacológico propuesto no ha eliminado los síntomas que el paciente presenta, del mismo modo que tratamientos de fisioterapia orientados al funcionamiento del conjunto articular del hombro (ultra sonidos, láser, punción seca, ejercicios de potenciación, EPI, etc…) no han conseguido el éxito esperado.

Debido a esto, el componente psico-emocional se hace presente durante la visita del paciente, con desesperanza y hastío por la duración de todas estas molestias y limitaciones. Además, el no encontrar una explicación lógica y cercana respecto a su dolor, influye en el aumento del malestar y la pérdida de confianza en su recuperación.

Razonamiento clínico: Visión Global del Paciente

El establecimiento crónico de un reflejo víscero-motor favorece la aparición de una disfunción global en el paciente, que se expresa con síntomas/signos en la analítica del paciente, en su biomecánica articular del hombro, así como en los desórdenes gástricos que presenta. Así, será necesario para salir de esta situación viciada, una Visión Global del Paciente que trate de aportar un tratamiento integral y no parcial.

Objetivos iniciales:

• reducción del dolor sobre hombro derecho
• mejora de la movilidad de la parrilla costal derecha y ritmo escápulo-humeral
• introducción a cambios nutricionales básicos

Desde el punto de vista de la Fisioterapia, esta disfunción presenta la posibilidad de utilizar herramientas diversas, no sólo centradas en la reducción del dolor, sino de la mejora de la homeostasis general del paciente. Las herramientas empleadas serán:

• Terapia Manual
• Ejercicio físico pautado
• Nutrición Básica
• Psicoeducación

Razonamiento clínico: signos/síntomas
SOMATICO	VISCERAL
Test Hawkins y Jobe + Protusión discal C6-C7 y T7-T8	Quiste hepatobiliar 10 mm en LIH Pólipo hiperplásico
Propuesta de Tratamiento: Herramientas de Fisioterapia
Terapia Manual: Técnicas osteoarticulares, miofasciales y educación postural Nutrición: conceptos básicos de intolerancias Psicoeducación: explicación lógica de la disfunción al paciente Programa de ejercicio pautado y progresivo

Tabla 5 Razonamiento clínico

Tras la explicación de todo el proceso, y mostrando al paciente algunos ejemplos bibliográficos en relación a los efectos secundarios de la disfunción hepatobiliar, el paciente firma el consentimiento informado del tratamiento y se comienza con el proceso de recuperación. Así, las técnicas manuales se orientan a la reducción de las adherencias encontradas en el hipocondrio derecho respecto a la movilidad costal, así como a la recuperación del ritmo escápulo-humeral correcto. Además, el tratamiento miofascial se induce para tratar de conseguir la liberación del plexo braquial en su salida a través del triángulo escalénico, así como la mejora de la movilidad del centro frénico del diafragma para la reducción de la inestabilidad gástrica.

Se propone al paciente la realización de un programa de ejercicio pautado y progresivo que incluye no sólo el desarrollo de la movilidad, fuerza o elasticidad del hombro derecho, sino también conceptos como propiocepción, ritmo respiratorio diafragmático y educación postural. Este programa de ejercicios se realiza en su propio domicilio usando como herramienta un fittball únicamente, solicitando al paciente lo deseable sería realizarlo a primera hora de la mañana, mejorando así la motilidad intestinal necesaria para mejorar su vaciado gástrico.

Por último, se ofrece la posibilidad de introducir algunos cambios nutricionales básicos, en relación con los desórdenes que el paciente refiere y a la intolerancia a la lactosa, confirmada por los test de curva de hidrógeno y metano positivos que el paciente aporta con toda su documentación médica.

El concepto de Nutrición es muy complejo. No es importante solo lo que comemos sino como nuestro cuerpo acepta esos nutrientes para que sean absorbidos y metabolizados de forma correcta. Este proceso se ve alterado tras una colecistectomía de forma variable. Nuestro objetivo será la reducción de los síntomas y efectos secundarios provocados por los desórdenes metabólicos que viene sufriendo a pesar del tiempo de instauración de la disfunción hepatobiliar.

Hoy en día, se estudia la forma en la que cocinar los alimentos puede provocar un aumento de las sustancias cancerígenas por la degradación de sus componentes, de tal forma que los productos lácteos, los cereales modernos y los alimentos cocidos a más de 110ºC son grandes productores de moléculas no metabolizables por las enzimas humanas, susceptibles de ensuciar tanto el exterior como el interior de las células. Los alimentos cocinados por encima de los 110ºC, en particular las carnes a la plancha, están llenos de sustancias cancerígenas.

La otra gran deriva que toma la bibliografía más actual, hace referencia a la introducción como herramienta básica el Ayuno Intermintente. Este concepto, debe implantarse de forma progresiva y prudente, puesto que sus beneficios dependerán del estado de caquexia, inmunitario y metabólico del paciente.

A nivel orgánico, los estudios se dirigen al funcionamiento del intestino delgado como reservorio de bacterias cancerígenas procedentes de la mala conjugación de los alimentos en el estómago, de tal forma que se confirma que los residuos bacterianos y alimentarios procedentes del intestino delgado podrían ser la causa de números estados patológicos gastrointestinales. Un régimen alimenticio bien elegido mejora considerablemente la situación y modifica varios parámetros:

• Restauración de una flora bacteriana fisiológica
• Consumo de alimentos compatibles con las enzimas y mucinas del intestino delgado
• Reparación de daños de los enterocitos y de la permeabilidad de la mucosa intestinal

¿Qué podemos esperar con el cambio nutricional propuesto?.-

Básicamente, lo que se busca es la restauración del Ph propio del cuerpo (7.32), alejado del concepto de acidosis metabólica provocada por la enfermedad, así como por los efectos

Desde este punto de vista orientamos al paciente hacia una nutrición inteligente en relación con los órganos diana que podrían parecer más alterados, en este caso el conjunto hepato-bilar, tanto por la sintomatología expresada en la anamnesis, estudios clínicos realizados, reproducción de los test específicos de dolor visceral (dermalgia reflejas) y los puntos neurolinfáticos de Chapman. Así, se tiene especial atención a la reducción de grasas y productos lácteos y sus derivados, del mismo modo que se escogerán aquellos alimentos con un IG (Indice glucémico) más bajo, tratando de equilibrar los niveles de azúcares en el cuerpo.

IG azúcares (de mayor a menor): glucosa > maltosa > sacarosa > fructosa

La intolerancia a la lactosa producida por el déficit de lactasa promueve un aumento de la acidez estomacal con un pH ya instalado en 5.5 en orina (concepto de acidosis metabólica) que habrá que tratar reducir con la introducción de una dieta alcalina.

Recomendaciones nutricionales básicas tras extirpación de vesícula biliar:

Alimentos protectores	Clasificación
Frutas	Abundantes, especialmente frutos rojos
Verduras	Abundantes: coliflor, brócoli, espinaca
Fibra	Abundante:
Aceites vegetales	Abundantes y primera extracción: aceite oliva extra
Alimentos peligrosos o no deseables	Clasificación
Carnes (máximo 2 días/semana)	Autorizadas, pero crudas
Grasas en exceso	Claramente disminuidas
Grasas saturadas animales	Disminuidas y crudas
Azúcares en exceso	Disminuidos en beneficio de la miel y fruta
Alimentos en conserva	Eliminados
Alcohol	Consumo moderado
Sal	Consumo moderado

Tabla 6 Recomendación básica de nutrición

La nutrición inteligente incluye también la esfera emocional del paciente, aportando el dato significativo que se estima que la hormona “de la felicidad” Serotonina se produce alrededor del 80% en el intestino delgado. La adicción de cítricos a las comidas aumenta el IG, alterando así el vaciado gástrico normal.

Uno de los objetivos básicos de la mejora nutricional esperada, será la de lograr un mejor vaciado gástrico en horario nocturno, debido a que el paciente en su historia clínica tiene antecedentes de pirosis e inflamación abdominal al levantarse. Por ello, le ofrecemos la posibilidad de:

• comienzo de ayuno intermitente sencillo, con un ciclo de 14/10

-Primera ingesta del día a partir de las 10.00 – 10.30h.

-Última ingesta alrededor 20.00-20:30h. 

• toma de enzimas digestivas y probiótico
• instauración de la regla de los “3 blancos”: (reducción general)

-Harinas (*recomendación de pan integral). 

-Lácteos y cualquier alimento con lactosa. 

-Azúcares (* donde incluimos las frutas como tales). 

*Evitar la ingesta de productos o complementos alimenticios no indicados (aminoácidos, proteínas, vitaminas etc.) 

Programa de ejercicio físico básico:

-Caminar 30 minutos 4 días en semana, mismo circuito para fijar puntos de referencia e ir avanzando progresivamente. Ej. Si después de 5 días en el mismo circuito y sin necesidad de correr tardo 28 minutos, la adaptación cardiovascular es positiva. 

-Protocolo Fittball I: Todos los días a ser posible siempre por la mañana, nada más despertar, con el objetivo de activar el cuerpo, tanto a nivel músculo-esquelético como a nivel metabólico. 

Objetivos:

Mejora del BA

Aumento de la flexibilidad y elasticidad

Potenciación muscular

Reincorporación al deporte

Flexo-extensión de MMII con control de FIT BALL. 3*20

Aperturas de MMSS con apoyo/control FIT BALL.-

Trabajo musculatura hombro/oblicuos 3*10 

Trabajo con Fitt Ball para hombro&espalda. Se realizan 3 series de 15 repeticiones.

Musculatura principal: musculatura paravertebral y abdominal en excéntrico

Evolución Final:

Tras 4 semanas de implantación del programa de recuperación del paciente, encontramos los siguientes valores: 02/12/2022

Escala Analógica Visual (EVA 0/10): 3/10

No dolor nocturno sobre hombro derecho

Reducción de la pirosis gástrica

No abdomen inflamado

Test Hawking y Jobe negativos

Discusión y comentarios:

El abordaje del dolor complejo crónico en un paciente sin traumatismo previo, implica para el fisioterapeuta un enfoque amplio del tratamiento del dolor y la diferenciación en el proceso de razonamiento clínico entre el dolor nociceptivo de origen somático o de origen visceral. Aquí, el término disfunción visceral o síndrome visceral reflejo aparecen cada vez más en la consulta del fisioterapeuta, ya sea por el ritmo de vida actual con el abandono cada vez más evidente de los hábitos de dieta mediterránea, sustituidos por alimentos procesados, el ritmo estresante socio-laboral así como la gran sobrecarga medicamentosa promovida por el uso indiscriminado de AINES.

El síndrome visceral reflejo hepato-biliar se establece con signos y síntomas específicos de dolor sobre el hombro derecho tras la extirpación de la vesícula biliar y será la anamnesis detallada por parte del fisioterapeuta lo que permita la correcta implantación del adecuado plan de tratamiento. El estudio de las vías reflejas neurológicas, especialmente las aferencias viscerales explica la pérdida de homeostasis en tejidos sensibilizados por la víscera. El sistema de sensibilización central favorece la perpetuación del dolor sobre el hombro derecho tras la cirugía de vesícula.

El fracaso terapéutico anteriormente sufrido por el paciente debido al enfoque únicamente somático del dolor de hombro derecho, demanda la implantación de una Visión Global del paciente y su estado actual, tras 7 años de la colecistectomía.

Herramientas como la Nutrición y los programas de recuperación física personalizados permiten al fisioterapeuta esta visión.

Se necesitan mejores y más precisos métodos de diagnóstico para establecer el impacto de esta disfunción y poder así reducir el coste que supone la cronificación del síndrome hepato-biliar en las consultas de traumatología, endocrinología y fisioterapia.

Agradecimientos:

Deseo agradecer la confianza depositada en mí por el paciente para poder realizar este trabajo, así como a todo el equipo formador del Máster en Dolor para Fisioterapeutas, muchas gracias por aportar todo su conocimiento.

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