GUÍA DIVULGATIVA: RELACIÓN ENTRE FISIOTERAPIA (Terapia Manual) y GINECOLOGÍA
Autor: Rodrigo Cuartero Betemps (Colg. 1571 Canarias)
Centro: RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía
Resumen:
Hoy en día, cada vez son más las mujeres que acuden a las consultas de Fisioterapia buscando ayuda debido a los trastornos ginecológicos que les afectan. El estilo de vida, el ejercicio físico y la alimentación se asocian cada vez más a estos problemas, siendo el Síndrome de Dolor Premenstrual, problemas de fertilidad y efectos secundarios tras la realización de Cesárea las demandas más habituales. Además, la falta de información previa con la que cuentan estas mujeres acerca del campo de acción de la Fisioterapia y la Terapia Manual aumenta esta realidad.
Desde RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía, queremos presentar este documento divulgativo con
el fin de poder ayudar a poner algo de luz en este tema tan actual, de una forma sencilla y de fácil
lectura para el usuario.
Introducción:
La incidencia de los problemas ginecológicos es cada vez mayor en la población actual, siendo habitual recibir en los centros de Fisioterapia mujeres que acuden con alteraciones ginecológicas múltiples: ovarios poliquísticos, endometriosis, hipermetrorrea, problemas de fertilidad, alteraciones del ciclo menstrual, etc, pero sin una idea clara de cómo la Fisioterapia y la Terapia Manual pueden actuar.
Además de todas estas alteraciones ginecológicas, desde RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía nos queremos centrar en la Visión Global de la Paciente e identificar los efectos secundarios que aparecen en muchas ocasiones, pasando desapercibidos, dado que la esfera ginecológica de la mujer va mucho más allá de su pelvis. Así, encontramos en la literatura médica referencias a dolor lumbar crónico, alteraciones gástricas, apatía, alteraciones del sueño reparador, insensibilidad de áreas cutáneas relacionadas con la cicatriz de la Cesárea y otras disfunciones.
El concepto de Disfunción aparece como algo muy relevante para establecer un adecuado diagnóstico, siendo definido como “anomalía de la función de un tejido u órgano determinado” (Diccionario Médico Universidad de Navarra) puesto que el paso intermedio entre salud y enfermedad puede ser muy difuso, de tal manera que cualquier disfunción establecida en el tiempo puede llegar a provocar una patología concreta.
Más allá de los clásicos y muy válidos programas de potenciación del suelo pélvico, realización de ejercicios de Hegel o hipopresivos, la actuación de la Fisioterapia y la Osteopatía abarcan una visión global de la paciente, entendiendo la fisiología ginecológica y su relación anatómica.
Anatomía y fisiología: empecemos por el principio.-
Para muchas mujeres, la esfera pélvica y los órganos genitales son su referencia anatómica ginecológica. Hoy en día, desde RCB Centro de Fisioterapia entendemos la ginecología como la equilibración del eje Neuroendocrino de la mujer que incluye las estaciones hipotálamo, hipófisis, glándulas suprarrenales y ovarios, además de contemplar como otras estructuras se relacionan directamente para el sostén y capacidad biomecánica de útero y ovarios.
Los desajustes hormonales representan alteraciones de la glándula hipófisis. Tanto la prolactina como
las hormonas gonadotropinas LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante) son
segregadas por la parte anterior de la hipófisis. Una alteración de la producción hormonal a este nivel
y del Eje Neuroendocrino puede alterar el ciclo menstrual y otras alteraciones ováricas, como los
baches amenorreicos, ovarios poliquísticos, etc.
De esta forma, la comprensión del funcionamiento de este eje de forma armónica mejorará las perspectivas del tratamiento, siendo clave en este aspecto el factor estructural. ¿Qué significa esto para la Fisioterapia?. Fácil y sencillo. La localización en el cuerpo de este eje nos definen este aspecto:
Hipotálamo-Hipófisis: cráneo
Glándulas Suprarrenales: zona toraco-lumbar
Ovario-Útero: pelvis
CRÁNEO: el cráneo almacena el STARTER del proceso hormonal clave para la ginecología en la
unidad Hipotálamo-Hipófisis, donde se producen las hormonas FSH (folículo estimulante) y LH.
Afecciones tan frecuentes como accidentes de tráfico, latigazo cervical, migrañas, cefaleas compresivas o alteraciones posturales pueden afectar al correcto drenaje y vascularización de esta área.
ZONA TORACO-LUMBAR: la localización de los riñones (glándulas suprarrenales productoras de Cortisol) y su relación con el músculo diafragma, principal responsable de mantener las presiones intracavitarias tanto a nivel torácico como abdominal y pélvico.
Será sobre estos niveles vertebrales, área de cambio entre las vértebras dorsales y lumbares (charnela toraco-lumbar) donde se encuentran los núcleos nerviosos del Sistema Vegetativo que inervan las vísceras abdómino-pélvicas, por lo que una disfunción a este nivel influirá negativamente en la función renal. Recordamos la importancia a este nivel del ganglio aórtico-renal sobre la metámera T12-L1 como transición de la lordosis lumbar y la cifosis dorsal, siendo además punto de inserción del músculo diafragma. Además, la contracción muscular en este nivel favorece la aparición del SDP (síndrome premenstrual) y su conocido dolor lumbar, en el que estarán implicados principalmente los músculos Psoas Ilíaco y cuadrado lumbar.
Es importante apuntar que el uréter renal tiene un trayecto intramuscular sobre el músculo Psoas Ilíaco, de tal forma que las tensiones excesivas sobre este músculo se pueden relacionar con situaciones repetidas en ginecología, como por ejemplo, las infecciones de orina recurrentes. La otra charnela que destacamos por su importancia clínica, vascular y biomecánica del útero es la metámera L5-S1
Discúlpame, pero ¿aún piensas que el útero y los ovarios cuelgan cuelga del aire?.
Pues no es así, existe un complejo sistema de sostén para estas estructuras que garantiza su movilidad y adaptación en la cavidad abdómino-pélvica. De este modo, además de los ligamentos ya nombrados como el ligamento ancho o el ligamento tubo-ovárico, toda la musculatura que forma el suelo pélvico ha de trabajar en sincronismo para mantener las presiones adecuadas, por eso, se puede entender fácilmente cómo traumatismos directos en el cóccix, accidentes de tráfico así como caídas repetidas, alteran el trabajo muscular perturbando todo el área uterina.
Términos utilizados en consulta ginecológica como por ejemplo, “útero en anteversión”, tienen para la Fisioterapia y Osteopatía un significado mucho más amplio, puesto que involucra no sólo a la posición de anterioridad del útero, sino a toda su fisiopatología.
Existen además otros parámetros estructurales en relación con la forma de la pelvis de la mujer que favorecerán los síndromes habituales de compresión del músculo Piramidal y la aparición de ciáticas durante el período de gestación, por lo que es muy importante comprender el movimiento normal de la pelvis y sus adaptaciones fisiológicas durante el embarazo.
Otro factor muy habitual hoy en día, es la aparición de discopatías diversas en el nivel vertebral L5-S1. Este factor condiciona no sólo la aparición de dolor lumbar, dolor lumbar reflejo en el miembro inferior, dolor lumbar especialmente agudizado durante el reposo nocturno, sino que además, condiciona la vascularización del útero, puesto que la arteria uterina envía anatómicamente una rama para el disco L5-S1. Así, la aparición de cualquier tipo de discopatía a este nivel, ya sea por degeneración artrósica, protusión o hernia discal, o enfermedad degenerativa (artrosis/artritis) afectarán también al desarrollo ginecológico.
Factores que alteran este equilibrio de presiones:
- Infecciones de orina repetidas
- Traumatismos, caídas, fracturas de costillas
- ASMA y afecciones respiratorias
- Cirugías digestivas: hernias de hiato, by pass gástrico, nefritis
- Elevado nivel de estrés y alteraciones del sueño
Síndrome del dolor premestrual (SDP): de gran incidencia en la población femenina, suele aparecer los días antes del comienzo de la ovulación, localizándose principalmente en la zona lumbar. Se caracteriza por:
| Síntomas emocionales | Síntomas físicos |
| Irritabilidad | Inflamación abdominal |
| Depresión | Inflamación de pechos |
| Aislamiento social | Cambios de apetito |
| Falta de concentración | Dolor de cabeza |
| Facilidad para el llanto | Dolor, tirantez lumbar |
| Apatía | Inflamación de manos y pies |
| Pérdida de memoria temporal | Cansancio, fatiga |
PELVIS: Dentro de todos estos trastornos, destaca por su incidencia en la población la realización de la Cesárea. En este punto, España se encuentra entre los países de la UE que más la realizan.
Según el INE, en el 2020 (últimos datos disponibles), en España nacieron 341.315 criaturas. El 75%
fue por parto natural o vaginal y el 25%, por cesárea. Estas cifras, ‘grosso modo’, se mantienen en esa
proporción desde hace años y superan las recomendaciones de la OMS, que considera la tasa ideal de
cesáreas entre el 10% y el 15%.
El procedimiento quirúrgico de la cesárea se ha visto incrementado en las 2 últimas décadas y España se sitúa en los primeros puestos del ranking europeo. Existen numerosas razones para debatir este hecho, pero lo cierto es que debido a los efectos secundarios descritos en la bibliografía, se han creado paralelamente escalas internacionales de medición para evaluar dichos efectos secundarios. No se ha podido encontrar un protocolo estandarizado de actuación para la mejora de la cicatriz post-cesárea, ni en la especialidad de Ginecología, Traumatología, Oncología, Fisioterapia, ni tampoco en Cirugía plástica. Esto implica en muchos casos que los efectos secundarios producidos pasan inadvertidos o ampliamente aceptados como normales.La OMS recomienda un rango del 15% de cesáreas, siendo su cuota en España del 26.23%, además, se establece entre un 6-18% de pacientes con dolor crónico.
Partos por cesárea: de los 372.777 nacimientos recogidos en la encuesta del INE 2018, un 26.23%
(97.804 partos) fueron por cesárea. Así ha evolucionado el porcentaje de cesáreas en España:
Efectos secundarios más habituales tras cesárea:
- Dolor local
- Inflamación y tirantez
- Alteración de la sensibilidad cutánea
- Picor
- Fibrosis de la cicatriz
¿Qué es una cicatriz? .- Comprendemos que una cicatriz cutánea se produce tras una agresión al tejido. Los procesos de reparación de ese tejido están basados en el funcionamiento de nuestro sistema autoinmune y de cómo las células que en él intervienen se organizan.
Los tipos de cicatrices más habituales son las hipertróficas y las queloides. Las primeras suelen tener un aspecto rojizo, abultadas y dentro de los márgenes cutáneos de la incisión. Sin embargo, las segundas se caracterizan por sobrepasar el área de la incisión, teniendo un tono más apagado.
CAMPO DE ACCIÓN DE LA FISIOTERAPIA y LA OSTEOPATÍA (Terapia Manual):
Desde RCB Centro de Fisioterapia abordamos toda la esfera ginecológica de la mujer desde la Terapia Manual. Son muchas las técnicas a aplicar según el Diagnóstico Fisioterápico más adecuado y es habitual encontrar la sorpresa por parte de nuestras pacientes al poder empezar a tratar problemas ya casi crónicos para ellas, como la aparición de adherencias subcutáneas, episodios de incontinencia, alteración por ovarios poliquísticos, etc.
Fundamentalmente, para el tratamiento de todo el tejido miofascial, usaremos maniobras suaves que nos permiten poder deslizar los planos subcutáneos más adheridos, mientras que las técnicas articulatorias nos ofrecen una mayor amplitud de movimiento articular, especialmente para las articulaciones sacroilíacas, así como mejorar la motilidad intestinal.
Otras técnicas usadas comúnmente son las dirigidas al diafragma desde su centro frénico, situado en la vértebra T12, aliviando las tensiones dorsolumbares y favoreciendo la vascularización de todo el abdomen, clave en el ciclo menstrual y durante el embarazo.
Pero no sólo podemos usar estas técnicas, también podemos incluir protocolos de Fisioterapia para piscina y ejercicios a domicilio, en los cuales el Fittball será la herramienta fundamental. Sobre él, trabajamos toda la musculatura del suelo pélvico pero añadiendo el parámetro de la inestabilidad, mejorando mucho el tono de contracción muscular, sin provocar dolor y tomando una conciencia activa de toda la zona abdómino-pélvica.
En relación con la fertilidad, una visión global que incluye la estabilidad del eje neuroendocrino, nutrición adecuada, ejercicio físico así como un enfoque psicosocial nos resulta básica para este proceso. Es stress de la sociedad actual, limitando las horas de descanso y sueño reparador impiden la necesaria estabilidad hormonal para la gestación, por lo que explicar a la paciente que el sueño es también importante para su fertilidad será de gran ayuda.
Los fracasos en los tratamientos de fertilidad muchas veces se deben a olvidar que el embarazo es un proceso natural que necesita la correcta estabilidad psicoemocional de la mujer, y no tan sólo un aporte de carga hormonal sin más. Aquí, la nutrición guiada hacia reducir las deficiencias que se encuentran en los valores bioquímicos nos será de gran ayuda.
Como nota aclaratoria, deseamos destacar que para nosotros, el concepto de Nutrición no debe referirse al número de kcal/día ingeridas, restricciones dietarias o medidas antropométricas, centrándonos en el concepto de Visión Global del Paciente desde este ámbito.
El concepto de Disfunción aparece como algo muy relevante para establecer un adecuado encuadre, siendo definido como “anomalía de la función de un tejido u órgano determinado” (Diccionario Médico Universidad de Navarra) puesto que el paso intermedio entre salud y enfermedad puede ser muy difuso, de tal manera que cualquier disfunción establecida en el tiempo puede llegar a provocar una patología concreta.
Por ejemplo, hoy en día, se estudia la forma en la que cocinar los alimentos puede provocar un aumento de las sustancias cancerígenas por la degradación de sus componentes, de tal forma que los productos lácteos, los cereales modernos y los alimentos cocidos a más de 110ºC son grandes productores de moléculas no metabolizables por las enzimas humanas, susceptibles de ensuciar tanto el exterior como el interior de las células. Los alimentos cocinados por encima de los 110ºC, en particular las carnes a la plancha, están llenos de sustancias cancerígenas. Esta ampliación del concepto de Nutrición puede ser usada en el proceso ginecológico, evitando alimentos potencialmente abortivos (perejil) o tratando de depurar el hígado como principal filtro vascular.
Por último, la Terapia Manual con técnicas osteopáticas para la reducción de las disfunciones pélvicas como ciáticas, lumbalgias, hernias discales, etc, nos serán muy favorables para poder aliviar el dolor durante el período de gestación, debido al empuje del feto y al aumento de las curvas vertebrales y al aumento de peso corporal. Gracias a estas técnicas, se pueden aliviar y/o reducir las molestias de movilidad clásicas de las mujeres embarazadas, llegando en mejores condiciones al día del parto.
Conclusión:
La Fisioterapia y la Osteopatía en particular nos aportan grandes beneficios para el tratamiento de las disfunciones ginecológicas.
La comprensión por parte de la mujer de la existencia del Eje Neuroendocrino es fundamental para poder abordar con éxito cada caso, siempre teniendo en cuenta la Visión Global de la paciente.
Comprender que afecciones como accidentes de tráfico, hernias discales, caídas fuertes, alteraciones
digestivas o alteraciones psicológicas pueden influir de forma negativa en el funcionamiento de los
órganos sexuales, siendo estos factores desapercibidos normalmente por el médico ginecólog@.
Esperamos que este artículo divulgativo sirva para dar a conocer todos los campos de acción de la Fisioterapia y la Osteopatía en relación con la ginecología, ampliando el horizonte de tratamiento para mejorar la calidad de vida de estas pacientes.
SC de Tenerife, 30 de mayo de 2023
RCB Centro de Fisioterapia
Rodrigo Cuartero Betemps
Colg. 1571 Canarias