Abstract
Supracondylar humerus fracture involved a lot of considerations from a Physiotherapist point of view because the increased secundary effects after the inmobilitation period and implant of ostheosynthesis material to fix the bone damage.
The Physiotherapist protocol presented is based in Manual Therapy technics, Criotherapy, Tapping and Physical exercise.
Resumen
La fractura supracondílea de humero incluye un gran número de consideraciones desde el punto de vista de la Fisioterapia debido al conjunto de efectos secundarios que aparecen después del período de inmovilización y la aplicación de implantes quirúrgicos para tratar el daño del hueso.
El protocolo de Fisioterapia que se presenta, está basado en Terapia Manual, Crioterapia, Vendaje Neuromuscular y ejercicio físico.
Palabras clave: fractura supracondílea de húmero
Key words: supracondylar humerus fracture
Introducción del caso
Datos del paciente:
Edad: 46 años
Antecedentes: espondilitis anquilosante (Tratamiento con Arcoxia)
Fecha del accidente: 24/04/2021
Fecha de cirugía:14/05/2021
Fecha de alta: 30/04/2021
Diagnóstico médico:
- Fractura por arrancamiento epicóndilo lateral húmero izquierdo
- TCE sin pérdida de conocimiento
- Dermoabrasiones en codo izquierdo
- Fisura radio distal derecho
- Contusión 2º dedo mano derecha
Número de implantes quirúrgicos: 2 tornillos handmotion de 3mm y reinserción del LCL mediante 3 arpones de striker 3mm.
Protocolo pautado: inmovilización con MMSS-Izq en descarga y rotación interna durante 10 semas con curas periódicas de la herida. Analgesia a demanda.
Exámen articular
Extensión: normal 0-5º/Paciente 25º
Flexión: normal145-150º/Paciente 100º
Prono-supinación: normal 85/90º – Paciente: 10/8º
El paciente acude a nuestra consulta el día 30/06/2021 tras fractura por arrancamiento epicóndilo lateral de húmero izquierdo tras accidente en bicicleta de montaña mientras que regresaba a su domicilio en Barcelona. El día del accidente, tras confirmar el diagnóstico médico por pruebas de imagen (RX, TAC y RMN), se le aplica un primer protocolo de inmovilización y curas progresivas debido a la gran dermoabrasión sufrida. Durante este proceso, aparece un proceso infeccioso de la herida, derivando al paciente a un tratamiento de antibióticos hasta el día de la cirugía. El día 14 de mayo se ingresa para intervención quirúrgica con la implantación de 2tornillos quirúrgicos y 3 arpones de fijación para el LCL y se le aplicó durante 10 semanas una inmovilización con fédula de descarga para el miembro superior izquierdo (MMSS-I), permitiendo ir aumentando progresivamente el rango articular (ROM). En la Escala Analógica del Dolor (EVA 0-10), tan sólo encontramos dolor únicamente en el perímetro cicatricial 3/10.
Exámen visual y postural
- Cabeza humeral en rotación interna y Adducción
- Escápula izquierda alada
- Inclinación cervical
- Tumefacción de mano y dedos
- Supuración cutánea por falta de cicatrización de los puntos quirúrgicos
- Edema articular y de todo el MMSS-I
- Mano en posición neutra
En la exploración del paciente del MMSS-I, encontramos debido a la posición neutra de la mantenida de la mano, una fijación de la articulación radio-cubital proximal, que acompaña a un mapa de Puntos Gatillo Miofasciales (bíceps braquial, braquial anterior, pronador redondo y tríceps braquial) y limita el ROM articular en todos sus ángulos. Respecto a la articulación escápulo-humeral, la posición de descarga con el MMSS-I en rot.interna+adducción, favorece el estiramiento en excéntrico de toda la musculatura rotadora externa (supraespino, infraespinoso y redondo mayor).
Destacamos también que el cuidado de la piel y la imagen que aporta al paciente tras el proceso quirúrgico, no se encuentran englobados en un protocolo estandarizado, donde tan sólo se sigue una pauta ambulatoria de curas periódicas.
Efectos secundarios más comunes de la cicatrización:
- Alteración de la sensibilidad cutánea
- Dolor
- Tirantez y sequedad
- Inflamación
La piel es un órgano vital que cumple múltiples roles y aporta una compleja protección basándose en una fina capa superficial, la cual actúa en protección físico-química, inmunológica y microbiológica. El desarrollo de esta compleja barrera de protección para el cuerpo humano involucra la acción del sistema inmunitario (células de Langerhans, dendríticas, keratinocitos, fibroblastos, melanocitos, adipocitos y sebocitos, etc). El proceso de curación de la piel pasa por 4 etapas que incluyen: hemostasis (formación de coágulo de sangre), inflamación, proliferación (angiogénesis, granulación, epitelización y remodelación por fibroblastos y keratinocitos), y maduración (contracción de la herida y resolución de la inflamación) de las capas de la piel. Cuando este proceso se vé alterado por cambios genéticos o enfermedades, el proceso de curación degenera en una cicatriz ulcerada crónica, una cicatriz hipertrófica o keloide (Eming et al., 2014).
¿Qué es una cicatriz?.- comprendemos que una cicatriz cutánea se produce tras una agresión al tejido. Los procesos de reparación de ese tejido están basados en el funcionamiento de nuestro sistema autoinmune y de cómo las células que en él intervienen se organizan.
Técnicas terapéuticas utilizadas en la actualidad ante la no existencia de un protocolo estandarizado:
- Terapia láser
- Crioterapia
- Corticoesteroides
- Ultrasonidos
Recomendaciones generales para los pacientes:
- Mantener la buena higiene de la cicatriz
- Aplicación de aceites de masaje variados: Argan, Rosa Mosqueta, Aloe Vera, etc…
- No exposición al sol
Breve repaso anatómico
Articulación húmero-cubital: gínglimo (flexo-extensión)
Articulación húmero-radial: esferoide (flexo-extensión)
Articulación radio-cubital proximal: trocoide (prono-supinación)
Elementos de unión:
Ligamento ant/post: limita la flex-ext
Ligamento anular de la cabeza del radio: prono-supinación
Ligamento colateral inte/ext: 3 fascículos
- Anterior relacionado con el lig.anular de la cabeza radial
- Medio
- Posterior o lig. Bardinet
En la articulación radio-cubital superior destacan las estructuras ligamentosas: ligamento anular de la cabeza del radio y ligamento cuadrado de Denuce (refuerzo de la parte inferior de la cápsula articular).
Otros detalles anatómicos que destacamos, dentro del tabique intramuscular medial, tendremos el n.cubital (C7-T1) en su trayecto caudal, n.mediano (C5-C6) y la arteria humeral.
La articulación del codo recibe 4 nervios principales:
- N.cutáneo braquial C5-C6 (trayecto anterior)
- N.mediano C5-T1(trayecto antero externo)
- N.cubital C7-T1(trayecto postero interno)
- N.radial C5-T1(trayecto postero externo)
Musculatura del codo y antebrazo 
Detalles óseos del codo
Debido al movimiento contrario entre cúbito-radio en la prono-supinación, el juego armónico articular no se consigue tras el período de inmovilización, encontrando el codo fijado en pronación, forzando así una posición de rotación externa del cúbito fijada por la acción del músculo supinador corto y cubital posterior, forzando así una posterioridad de la cabeza radial.
Plexo braquial
Además de todo lo anterior, en el exámen inicial del paciente, incluimos un momento para conversar y dejar que el paciente nos explique cuáles son las complicaciones que en su vida diaria, familiar y profesional supone todo este proceso, además de sus expectativas al visitarnos, buscando así comprender mejor sus sensaciones. Así mismo, se le explica detalladamente todo el proceso de Fisioterapia propuesto, firma del Consentimiento Informado y Ley de Protección de Datos.
Presentación del protocolo de Fisioterapia empleado
Nº sesiones: 2 en 3 días y trabajo pautado a domicilio
Objetivos:
- Reducción del dolor
- Comienzo temprano de la movilidad articular activa-pasiva
- Drenaje del edema
- Mejora de la cicatriz y reducción de la tumefacción de todo el MMSS-I
- Recuperación de la actitud postural
- Actividades de vida diaria
Técnicas empleadas:
- Terapia Manual: tejido miofascial, drenaje linfático manual y técnicas osteopáticas
- Crioterapia
- Vendaje neuromuscular
- Ejercicio programado, actividad al aire libre
Resultado obtenidos
Dolor escala EVA (0/10): 1/10
Gesto mano-cara completo y aumento de actividades de vida diaria en total autonomía
Goniometría articular
Flexo-extensión: 150º/7º
Prono-supinación: 75º/90º
Corrección postural
Cierre total de la herida cutánea dermoabrasiva
Reducción del edema y tumefacción del MMSS-I
Comentarios y discusión
Debido a la brevedad y urgencia del tratamiento de Fisioterapia, nos planteamos algunos puntos clave para abordar de forma positiva inicial los déficits que la lesión presenta:
1º Vascularización del MMSS-I
2º Tejido miofascial y cicatricial
3º Recuperación del movimiento normal escápulo-humeral y subacromial
4º Reactivación muscular propia: actividad al aire libre. En este punto, proponemos al paciente después del primer tratamiento (30/06/2021) que acuda a la playa más cercana e intente jugar con la arena buscando la formación de 3 castillos de unos 30 cm de altura cada uno, exclusivamente utilizando el MMSS-I, de forma tranquila y tomándoselo como un juego. Justo después, se pide baño en el mar y descanso. Esta actividad, que pudiera parecer no usual en el estadío de la lesión, nos permite:
- Desarrollo de la movilidad articular sin carga
- Integración de movimientos propios de forma automática
- Reconocimiento de las posibilidades de mejora por el propio paciente al empezar a mover la extremidad
- Mejora de su estado de ánimo y relación familiar
- Activación vascular y drenaje
La literatura científica nos muestra distintas maneras de abordar la fractura por arracamiento traumático del epicóndilo lateral del húmero y dentro de la Fisioterapia se entiende esta lesión como un reto, debido a las complicaciones que presenta.
En nuestro caso, nuestro protocolo se basa en la Evolución Natural de la Lesión y en respetar y fomentar el proceso de remodelación de todo el tejido, puesto que la prioridad de la cirugía (consolidación de la fractura) está lograda en el momento en que el paciente llega a consulta. Además, el parámetro del Dolor apararece sólo ligado al tejido cicatricial, por lo que no aparece este como obstáculo para el comienzo del tratamiento.
No sólo será suficiente comenzar la movilización temprana para tratar de evitar las rigideces articulares que se originan tras la inmovilización, sino que entendemos la lesión no ya exclusiva de la articulación del codo, sino de toda la cadena articular del MMSS-I, incluyendo vascularización, drenaje y cuidado de la cicatriz, corrección postural y armonía en el movimiento normal de toda la extremidad.
Desde RCB estamos convencidos de que nuevos estudios deben realizarse para poder establecer el mejor protocolo de Fisioterapia posible en esta patología, tratando de poner en valor todas las aportaciones que puedan sumarse desde otras áreas de la Salud implicadas, como la cirugía, traumatología, posturología y el médico rehabilitador finalmente.
No podemos dejar pasar esta oportunidad para agradecer enormemente la confianza depositada por el paciente en RCB Centro de Fisioterapia y su fantástica actitud para comprender un método distinto de trabajo.
