Fisioterapia tras accidente de tráfico. Exposición de un caso.
Autor: Rodrigo Cuartero Betemps (Colg. 1571 Canarias) rcbfisioterapia@gmail.com
Centro: Osteópata CO EOM Madrid
Abstract:
A car accident involved a lot of considerations from a Physiotherapist point of view because the increase of secondary effects after the immobilization period and implant of ostheosynthesis material to realease the fracture presented at T12 level.
The Physiotherapist protocol exposed is based in Manual Therapy technics, Criotherapy, Tapping and Physical exercise 5 years after from the accident and just for 3 days treatment, based in Natural Evolution and Global Vision from the patient.
Keywords: Manual Therapy, car accident
Resumen:
Un accidente de tráfico presenta un gran número de consideraciones desde el punto de vista de la Fisioterapia, debido al conjunto de efectos secundarios que aparecen después del período de inmovilización y la aplicación de implantes quirúrgicos para tratar el daño de la fractura por hundimiento de T12.
El protocolo de Fisioterapia que se expone está basado en: Terapia Manual, Crioterapia, Vendaje Neuromuscular y Programa de ejercicio progresivo, siempre respetando la Evolución Natural de la lesión, así como establecer una Visión Global de la paciente, 5 años después de la fecha de accidente y tan sólo durante 3 días de tratamiento.
Palabras clave: Terapia Manual, accidente de tráfico
Introducción del caso:
Desde el punto de vista de la Fisioterapia ambulatoria, este caso lleva asociado un protocolo de Rehabilitación pautado por el Médico Rehabilitador, para desarrollar técnicas clásicas dentro del ámbito ambulatorio como: ultrasonidos, magnetoterapia, láser y cinesiterapia activa/pasiva, ampliamente conocidas por los Fisioterapeutas dentro de estos centros asistenciales.
Sin embargo, cuando el paciente acude a RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía ya han pasado 5 años de la fecha del accidente, y los objetivos a conseguir e incluso el mismo modo de acercamiento al paciente serán totalmente diferentes.
Diagnóstico médico: fractura por hundimiento de T12. Afectación preganglionar niveles L1-L2-L3-L4 y L5-S1.
Fecha de nacimiento: 16-01-1995
Sexo: hombre
Fecha de cirugía (29 días después del accidente): 27-07-2017
Procedimiento quirúrgico: artrodesis posterior instrumentada T11-L1
La entrevista y examen inicial son la base para poder establecer nuestro plan de trabajo basado en la construcción de una Visión Global del paciente y no local de cada traumatismo sufrido, de tal manera que escuchando sus comentarios y realizando los Test exploratorios necesarios, comenzamos a establecer las bases de nuestro razonamiento clínico más adecuado para abordar este caso en tan sólo 3 días de tratamiento, que es el tiempo del que disponemos al residir la paciente en Galicia y nosotros en Tenerife.
Exámen inicial: lunes, 5 de junio 2023
El paciente acude a consulta con marcha alterada por el déficit de flexión dorsal de su pie izquierdo. Además, en la exploración inicial presenta una alteración de las curvas fisiológicas de la columna vertebral, con presencia de cifosis dorso-lumbar en el plano sagital, elevación de hombro izquierdo en el plano frontal y elevación del Ilíaco derecho.
Aporte radiológico:
Datos obtenidos:
Dolor escala EVA (0-10): 9/10
Engrosamiento de la cicatriz cutánea sobre la columna dorsal que se extiende desde el nivel T8 hasta L2.
Hipersensibilidad cutánea sobre la musculatura paravertebral izquierda, así como parestesia sobre el dedo gordo de pie izquierdo
Goniometría columna dorsal (Normalidad/Paciente)
| Flexión | Extensión | Inclinación l.izq | Inclinación L.drc | Rot.Izq | Rot.Drch |
| 80-90º | 30-35º | 30-40º | 30-40º | 30-35º | 30-35º |
| 60º | 20º | 35º | 15º | 12º | 32º |
Razonamiento clínico:
Tras recoger todos los datos previos y realizar la entrevista y el examen inicial del paciente, definimos como objetivo primario inicial la reducción del dolor que impide la movilidad normal, limitación de las actividades de la vida diaria, así como la reincorporación laboral tan deseada, asociado a rigidez dorso-lumbar tras la implantación de la órtesis de fijación en T11-L1. La importancia de este parámetro inicial es clave, puesto que la cronificación del dolor en el tiempo no ha llevado a una disminución en su intensidad, todo lo contrario, aumentando su nivel a medida que el paciente ha ido aumentando su rigidez articular.
Para ello, creemos que será fundamental volver a encontrar un equilibrio armónico en la biomecánica de la marcha, por la alteración de la pisada sobre su pie izquierdo, con el fin de poder ayudar a estabilizar la línea horizontal de la mirada y comenzar el desarrollo óptimo de la propiocepción. Además, tomaremos el músculo diafragma como punto de partida para liberar el Tendón Central del Diafragma sobre la base de la lengua para comenzar a trabajar los planos profundos de la columna cérvico-dorsal.
Siguiendo la exploración y los hallazgos, encontramos signos positivos de compresión radicular a nivel lumbar L4-L5 y L5-S1, con dolor a la palpación sobre sus apófisis espinosas y especialmente limitando el vector de movimiento de rotación izquierda y extensión de columna lumbar. La implicación de estos 2 niveles vertebrales (T11-L1 y L5-S1) en el desarrollo del dolor dorso-lumbar constante, incluso en reposo, la alteración pélvica y la adaptación fisiológica necesaria ante la deficiencia articular del pie izquierdo, muestran la alteración de toda la cadena articular de MMII-Izq.
Al mismo tiempo, en la exploración, el paciente manifiesta trastornos digestivos en forma de gases, poca compactación de las heces y mala tolerancia a las grasas, encontrándose en la palpación inicial la hipersensibilidad en las metámeras T8-T9 y T10, localización de los centros neurológicos simpáticos para vesícula biliar.
Abordaje inicial: columna dorso-lumbar/pelvis y MMII-izquierdo junto con el músculo diafragma.
Implicaciones de la fractura T12:
Lo primero que destacamos es la limitación de la movilidad de la charnela toraco-lumbar, alterando la goniometría y biomecánica respiratoria, especialmente en rotación dorsal izquierda y la inclinación dorsal a la izquierda. Este último movimiento en bipedestación demuestra la adaptación postural del paciente presentando una “falsa pierna corta derecha”.
Este patrón postural adaptativo, no sólo perpetúa el dolor por radiculopatía lacerante sobre el pie izquierdo (L5-S1), sino que a nivel visceral aparecen síntomas asociados como alteración del proceso digestivo (gases y digestiones pesadas), períodos de estreñimiento y alteración del sueño reparador debido al dolor en reposo.
Además, la aparición de disnea y procesos de sinusitis repetidas nos indican las implicaciones respiratorias sobre el músculo diafragma.
Otro aspecto muy importante a tratar será el trabajo miofascial para la cicatriz dorsal, dado que nos permite despegar los planos cutáneos respetando la hipersensibilidad de toda el área paravertebral. Así, la utilización de técnicas de deslizamiento sobre el tejido peri-cicatrizal respetando los planos de movimiento fascial serán de gran ayuda.
Recordamos también que la anatomía diafragmática implica la diferenciación de sus pilares, L1-L2-L3 derecho y L1-L2 izquierdo, de tal forma que la liberación de las carillas articulares de estos niveles mediante técnicas osteopáticas muy específicas, permiten otro abordaje dentro de la Terapia Manual. En el plano anterior, las técnicas osteopáticas de liberación del centro frénico de Diafragma serán utilizadas para la mejora del movimiento costal y la capacidad respiratoria.
Finalmente, y siguiendo con el razonamiento clínico propuesto para tan corto tiempo disponible, nos centraremos en la radiculopatía establecida en todo el MMII-Izq con especial síntoma de parestesia del dedo gordo y limitación de la musculatura extensora. Así, la adaptación del hueso sacro en torsión y la posición en rotación posterior del Ilíaco izquierdo fijado por los músculos paravertebrales y piramidal izquierdos mantienen la alteración pélvica adaptativa, fijando las raíces del plexo lumbo sacro (L5-S1). Aquí, las técnicas osteoarticulares nos permiten armonizar todo el movimiento sacro-lumbar, reduciendo la compresión de las raíces nerviosas y así el dolor irradiado que el paciente presenta, especialmente en reposo.
Resumen de las técnicas utilizadas y sus indicaciones:
| Técnicas Miofasciales | Tejido cicatrizal |
| Técnicas osteoarticulares | Liberación de las carillas articulares |
| Crioterapia | Producción de analgesia |
| Hidrocinesiterapia | Comienzo de la movilidad articular sin carga |
| Trabajo con Fittball | Propiocepción y tonificación muscular inicial |
Hidrocinesiterapia y trabajo con Fittball:
Estas dos herramientas serán incluidas desde la primera sesión de tratamiento, dado que las consideramos clave en esta fase inicial, puesto que permiten al paciente mejorar su movilidad, capacidad respiratoria, equilibrio y propiocepción y lo que es para nosotros aún más importante, empezar a recuperar la confianza en sus propias capacidades, dado que no debemos olvidar que tras casi 5 años después del accidente, el aspecto psicoemocional forma una parte muy importante de la Visión Global que RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía defiende.
El protocolo inicial propuesto se realiza en las instalaciones del hotel del paciente, siendo llevado a su lugar de residencia para seguir allí su proceso terapéutico.
Protocolo Fittball fase I:
FASE I.-
Objetivos:
Mejora del BA
Aumento de la flexibilidad y elasticidad
Potenciación muscular
Reincorporación al deporte
Flexo-extensión de MMII con control de FIT BALL. 3*20
Posición inicial
Posición final
Aperturas de MMSS con apoyo/control FIT BALL.-
Trabajo musculatura hombro/oblícuos 3*10
Trabajo con Fitt Ball para hombro&espalda. Se realizan 3 series de 15 repeticiones.
Musculatura principal: musculatura paravertebral y abdominal en excéntrico
Examen final: jueves, 8 de junio 2023
Datos obtenidos:
Dolor escala EVA (0-10): 1/10
Reducción significativa del engrosamiento de la cicatriz cutánea sobre la columna dorsal que se extiende desde el nivel T8 hasta L2.
Desaparición de la Hipersensibilidad cutánea sobre la musculatura paravertebral izquierda, así como de laparestesia sobre el dedo gordo de pie izquierdo
Goniometría columna dorsal (Normalidad/Paciente)
| Flexión | Extensión | Inclinación l.izq | Inclinación L.drc | Rot.Izq | Rot.Drch |
| 80-90º | 30-35º | 30-40º | 30-40º | 30-35º | 30-35º |
| 80º | 30º | 40º | 33º | 26º | 35º |
Síntomas y signos asociados:
- reducción de toda la sintomatología digestiva: gases, digestiones pesadas
- mejora en el ritmo y calidad de las deposiciones
- notable mejora de la calidad del descanso y sueño reparador
- marcha normal, no cojera sobre pie izquierdo, el paciente nos refiere que ha salido a caminar todos los días
Evolución y comentarios:
A pesar del tiempo pasado desde la fecha del accidente, las secuelas existentes marcan el día a día del paciente. A pesar de tener un protocolo de fisioterapia y rehabilitación durante mucho tiempo, las limitaciones en las acciones de la vida diaria del paciente eran cada vez mayores, abandonando su actividad laboral (no la ha podido recuperar en estos 5 años debido al dolor agudo) y manteniendo períodos de dolor exarcebado.
En esta situación, nuestro objetivo principal será la reducción de dolor. Para ello, el trabajo diafragmático resulta clave, mejorando no sólo la movilidad dorso-costal, sino también reduciendo los síntomas digestivos y la mejora del descanso.
La localización de la fractura en T12 implica un abordaje múltiple, debido a las implicaciones biomecánicas que este nivel metamérico tiene, además de neurovasculares y endocrinas. Por eso, el uso de técnicas miofasciales, totalmente indoloras, serán de gran ayuda en la búsqueda de estos objetivos. Por otra parte, la Terapia Manual nos aporta la posibilidad de la descompresión mecánica de los niveles vertebrales que han ido alterando su mecánica con el paso de los años, especialmente L5-S1.
Es de debate la utilización de la crioterapia como agente terapéutico en pacientes considerados crónicos. En este caso, la hipersensibilidad que el paciente presentaba en el pie izquierdo nos orientaba hacia un proceso inflamatorio permanente del disco lumbar, por lo que el uso al terminar los ejercicios indicados con el Fittball reduce el dolor y mejora la analgesia de cara al descanso nocturno.
La inclusión del trabajo en piscina nos permite continuar el proceso de recuperación del paciente en su domicilio, aportando un continuo estímulo para la recuperación de la movilidad intercostal y la capacidad respiratoria.
Nuevos estudios y protocolos de actuación más efectivos se deberían plantear tras la fractura por hundimiento de la vértebra T12. La Visión Global del Paciente debe ser establecida como prioridad en estos casos con múltiples interacciones terapéuticas.
Desde RCB Centro de Fisioterapia y Osteopatía, queremos agradecer toda la confianza puesta por el paciente, su dedicación, comprensión del proceso propuesto y su magnífico trato.
Mil gracias por tu colaboración y enhorabuena por los resultados.
¡Mil gracias campeón, enhorabuena!