Fisioterapia tras accidente de tráfico. Exposición de un caso.
Abstract:
A car accidentinvolved a lot of considerationsfrom a Physiotherapistpoint of viewbecausetheincrease of secundaryeffectsaftertheinmobilizationperiod and implant of ostheosynthesis material to realeasethe 3 fractures presented.
ThePhysiotherapistprotocolexpousedisbased in Manual Therapytechnics, Criotherapy, Tapping and Physicalexercise 4 monthslaterfromtheaccident and justfor 5 daystreatment, based in Natural Evolution and Global Visionfromthepatient.
Keywords: Manual Therapy, car accident
Resumen:
Un accidente de tráfico presenta un gran número de consideraciones desde el punto de vista de la Fisioterapia, debido al conjunto de efectos secundarios que aparecen después del período de inmovilización y la aplicación de implantes quirúrgicos para tratar el daño de 3 fracturas.
El protocolo de Fisioterapia que se expone está basado en: Terapia Manual, Crioterapia, Vendaje Neuromuscular y Programa de ejercicio progresivo, siempre respetando la Evolución Natural de la lesión, así como establecer una Visión Global de la paciente, 4 meses después de la fecha de accidente y tan sólo durante 5 días de tratamiento.
Palabras clave: Terapia Manual, accidente de tráfico
Introducción del caso:
Desde el punto de vista de la Fisioterapia ambulatoria, este caso lleva asociado un protocolo de Rehabilitación pautado por el Médico Rehabilitador, para desarrollar técnicas como: ultrasonidos, magnetoterapia, láser y cinesiterapia activa/pasiva, ampliamente conocidas por los Fisioterapeutas dentro de estos centros asistenciales.
Sin embargo, cuando la paciente acude a RCB Centro de Fisioterapia ya han pasado 4 meses de la fecha del accidente, y los objetivos a conseguir e incluso el mismo modo de acercamiento a la paciente serán totalmente diferentes.
La entrevista y examen inicial de la paciente son la base para poder establecer nuestro plan de trabajo basado en la construcción de una Visión Global de la paciente y no local de cada traumatismo sufrido, de tal manera que escuchando sus comentarios y realizando los Test exploratorios necesarios, comenzamos a establecer las bases de nuestro razonamiento clínico más adecuado para abordar este caso en tan sólo 5 días de tratamiento, que es el tiempo del que disponemos al residir la paciente en Galicia y nosotros en Tenerife.
Datos de la paciente:
Edad: 54 años Fecha del accidente: 7 de mayo 2021 Fecha de cirugía: 14 de mayo 2021
Pruebas complementarias:
Radiología 07/05/2021
- Tórax: sin alteraciones pleuropulmonares significativas
- Pie derecho: fractura de la primera cuña y del cuboides. Probable fractura de la base del tercer metatarsiano. Fractura del extremo distal del maleóloperoneal.
- Codo izquierdo: fractura-arrancamiento del olecranon. Fragmento libre articular
- TAC cervical: subluxación anterior de C4 respecto a C5 asociada a fractura del pilar articular izquierdo de C5 y la lámina izquierda de C4 Subluxación de la articulación interapofisaria derecha de C4-C5. Estos hallazgos resultan en obliteración del espacio subaracnoideo anterior sin compromiso sobre el cordón medular.
- TAC pie derecho: fractura de la primera cuña y del cuboides. Fractura de la bae del tercer metatarsiano. Fractura del extremo distal del maleóloperoneo.
Protocolo de Rehabilitación establecido en origen:
3 días a la semana la paciente acude al servicio de rehabilitación, donde recibe ultrasonidos, magnetoterapia, láser y cinesiterapia activa/pasiva.
Imágenes de columna cervical
Imágenes del codo izquierdo
Imágenes pie derecho
Exámen inicial 08 de noviembre de 2021:
Goniometría:
| CODO IZQ. | C.CERVICAL | PIE DRCH | HOMBRO D. |
| 0-5º(ext) | 71º(ext)/52º(flex) | 25º(flex.dorsal) | 180º(flex) |
| 22º | 20º/30º | 10º | 135º |
Dolor escala EVA (0/10): 3/10
La paciente acude a consulta con alteración de la marcha, sufriendo una visible cojera de MMII-Drch, rigidez cervical así como MMSS-Izq en posición de adducción, flexo-extensión mantenida de codo y rotación interna.
Previamente a su visita, recibimos todo el material radiológico y los informes médicos, detallando el proceso quirúrgico, pudiendo estudiar con detenimiento las líneas de fractura y el resultado de consolidación tras la cirugía.
Movilidad activa máxima 28/11/2021
- Ejemplos de preguntas en la entrevista:
- ¿Como se siente?
- ¿Cual es su principal prioridad al terminar estos 5 días?
- ¿Que le gustaría hacer que todavía no puede?
Razonamiento clínico:
Tras recoger todos los datos previos y realizar la entrevista y el exámen inicial de la paciente, definimos como objetivo primario inicial la reducción de la inestabilidad y los mareos que aparecen al mínimo cambio de postura respecto a la columna cervical, asociado a rigidez cervical tras la implantación de la órtesis de fijación en C4-C5.
Para ello, creemos que será fundamental volver a encontrar un equilibrio armónico en la biomecánica de la marcha, por la alteración de la pisada, con el fin de poder ayudar a estabilizar la línea horizontal de la mirada y comenzar el desarrollo óptimo de la propiocepción. Por este motivo, comenzaremos a trabajar el pie derecho y la disfunción que presenta más notable, la flexión dorsal. Además, tomaremos el músculo diafragma como punto de partida para liberar el Tendón Central del Diafragma sobre la base de la lengua para comenzar a trabajar los planos profundos de la columna cervical.
Siguiendo la exploración y los hallazgos, encontramos signos positivos de compresión radicular a nivel lumbar L4-L5 y L5-S1, con dolor a la palpación sobre sus apófisis espinosas y especialmente limitando el vector de movimiento de rotación izquierda y extensión de columna lumbar. La implicación de estos 2 niveles vertebrales en el desarrollo del dolor lumbar constante, incluso en reposo, la alteración pélvica y la adaptación fisiológica necesaria ante la deficiencia articular del pie derecho, muestran la alteración de toda la cadena articular de MMII-Drcho. Abordaje inicial: columna lumbar/pelvis y pie derecho junto con el músculo diafragma.
Abordaje del codo izquierdo:
En la exploración del paciente del MMSS-I, encontramos debido a la posición mantenida neutra de la mano, una fijación de la articulación radio-cubital proximal, que acompaña a un mapa de Puntos Gatillo Miofasciales (bíceps braquial, braquial anterior, pronador redondo y tríceps braquial) y limita el ROM articular en todos sus ángulos. Respecto a la articulación escápulo-humeral, la posición de descarga con el MMSS-I en rot.interna+adducción, favorece el estiramiento en excéntrico de toda la musculatura rotadora externa (supraespino, infraespinoso y redondo mayor).
Breve repaso anatómico:
Articulación húmero-cubital: gínglimo (flexo-extensión)
Articulación húmero-radial: esferoide (flexo-extensión)
Articulación radio-cubital proximal: trocoide (prono-supinación)
Elementos de unión:
Ligamento ant/post: limita la flex-ext
Ligamento anular de la cabeza del radio: prono-supinación
Ligamento colateral inte/ext: 3 fascículos
- Anterior relacionado con el lig.anular de la cabeza radial
- Medio
- Posterior o lig. Bardinet
En la articulación radio-cubital superior destacan las estructuras ligamentosas: ligamento anular de la cabeza del radio y ligamento cuadrado de Denuce (refuerzo de la parte inferior de la cápsula articular).
Otros detalles anatómicos que destacamos, dentro del tabique intramuscular medial, tendremos en su trayecto caudal el n.cubital (C7-T1)l, n.mediano (C5-C6) y la arteria humeral.
La articulación del codo recibe 4 nervios principales:
- N.cutáneo braquial C5-C6 (trayecto anterior)
- N.mediano C5-T1(trayecto antero externo)
- N.cubital C7-T1(trayecto postero interno)
- N.radial C5-T1(trayecto postero externo)
Musculatura del codo y antebrazo Detalles óseos del codo
Debido al movimiento contrario entre cúbito-radio en la prono-supinación, el juego armónico articular no se consigue tras el período de inmovilización, encontrando el codo fijado en pronación, forzando así una posición de rotación externa del cúbito fijada por la acción del músculo supinador corto y cubital posterior, forzando así una posterioridad de la cabeza radial.
Comenzaremos el tratamiento de distal a proximal respecto del codo, sobre la articulación glenohumeral y escapulohumeral, por un lado para incidir en el eje de rotación adecuado del MMSS-Izq y por otro, comenzar a abordar todo el tejido miofascial interescalénico y subclavicular, permitiendo la salida más adecuada de los fascículos del plexo braquial.
En la mano, comenzamos la movilidad de la eminencia tenar y el juego articular adecuado del dedo pulgar, así como trabajamos la articulación radio carpiana y su ligamento triangular.
Abordaje del pie derecho:
Tras el período de inmovilización de la fractura sufrida (8 semanas) en el pie derecho, encontramos la alteración biomecánica más limitante en el movimiento de flexión dorsal. Así, la sindesmosis distal tibio-peronea queda fijada imposibilitando el movimiento combinado del astrágalo y la eversión normal del pie con la apertura de la articulación.
Además, aparecen PG miofasciales en toda la musculatura extensora, tibial anterior y extensor de los dedos, así como peroneo lateral largo y corto. El retináculo de los extensores presenta dolor a la palpación.
Realizamos técnicas miofasciales para todo el tabique anterolateral de la pierna derecha, así como para el acortamiento del Tendón de Aquiles en su inserción calcánea. El uso del vendaje neuromuscular resulta adecuado para ayudar a la acción concéntrica del tibial anterior, así como su uso en la fosa poplítea, favoreciendo el drenaje de todo el MMII-Drch.
Apunte de biomecánica: la flexión dorsal del tobillo implica un ascenso y rotación interna del peroné (se abre la mortaja tibioperonea), recordando que los movimientos de inversión/eversión recaen principalmente sobre la articulación de LischFranc y Chopart.
Recuerdo anatómico:
- Art. Mediotarsiana de Chopart: artrodia entre calcáneo/cuboides y astrágalo/escafoides
- Art. Mediotarsiana de Lishfranc: artrodia entre cuboides/IV,V metatarsiano y cara medial de la primera cuña
Abordaje de la columna cervical:
Las implicaciones que tiene la lesión de C4-C5 reducida tras cirugía e implante de osteosíntesis son múltiples, debido a la gran influencia que posee estos niveles vertebrales en funciones diversas como: fonación, deglución, respiración, etc, así como su relación vascular con la arteria vertebral y la arteria carótida en su recorrido ascendente y como por su implicación en el plexo braquial. De esta manera, encontramos toda la musculatura cervico-braquial congestionada, tirante y con múltiples PG miofasciales en ECOM y escaleno anterior, trapecio y musculatura suboccipital.
El balance articular a este nivel es muy reducido y lo cambios de posición producen de forma inmediata mareo e inestabilidad. Este último aspecto resulta clave para la falta de confianza de la paciente en todos sus movimientos, favoreciendo así la rigidez de todo el raquis cervicodorsal y la limitación en las actividades de vida diaria, como por ejemplo hacerse una coleta.
Durante la lesión de latigazo cervical las articulaciones cigapofisarias que sufren máximo estrés corresponden al nivel C4-C5.
Recuerdo anatómico: la arteria carótida interna nace de la arteria carótida común, localizada posterior al cuerpo del músculo ECOM y en su porción superior se separa de la arteria carótida externa por los músculos estilofaríngeo y estilogloso. Avanza en dirección craneal por delante del músculo largo del cuello y por delante de la apófisis transversa de C3-C4. La arteria carótida interna y el plexo carotídeoortosimpático entran en el cráneo por el agujero carotideo externo del hueso temporal, describiendo en el interior sobre el peñasco un codo que finaliza en el agujero carotídeo interno de la punta del peñasco en la zona de los senos cavernosos.
Seguimos utilzando el principio de distal a proximal hasta llegar a la correcta movilidad del segmento C4-C5, con técnicas miofasciales progresivas respecto a los grados ganados en flexo-extensión primero y rotación de forma secundaria.
Se utilizan planos de movimiento usando la inclinación del cabecero de la camilla y ejercicios de Neurodinamia para todo el plexo braquial y su salida subclavicular, activando así la actividad cráneo-cervical.
Evolución: 13/11/2021
Goniometría:
| CODO IZQ. | C.CERVICAL | PIE DRCH | HOMBRO D. |
| 0-5º(ext) | 71º(ext)/52º(flex) | 25º(flex.dorsal) | 180º(flex) |
| 10º | 58º/42º | 21º | 170º |
Dolor escala EVA (0/10): 1-2/10
Después del protocolo de Fisioterapia realizado, la paciente ha recuperado prácticamente la movilidad normal en pie derecho, codo izquierdo y columna cervical, consiguiendo poder descansar sin dolor y sin necesidad de medicación por analgesia. Aumento en las actividades de vida diaria (ya se hace coleta y abrocha el sujetador por la espalda) casi de forma espontánea, con una reducción drástica de los mareos y los episodios de intestabilidad que tanto nos preocupaban en un comienzo.
Destacamos también que la prono-supinación del codo izquierdo es completa, quedando un ligero déficit aún en el movimiento de extensión. Desaparición de la cojera de pie derecho y del dolor lumbar para los niveles L4-L5 y L5-S1 anteriormente comprometidos.
Con la misma importancia para nosotros, destacamos el cambio de carácter y estado de ánimo de la paciente, mucho más comunicadora y animada. Este aspecto no cuantificable lo ponemos en valor porque mejora mucho el pronóstico de recuperación.
Movilidad cervical
Ejemplo de ejercicio programado y progresivo
Movilidad MMSS
Conclusiones:
El protocolo de Fisioterapia realizado en tan sólo 5 días parace haber cumplido con las expectativas iniciales de la paciente. Teniendo en cuenta que 4 meses después del accidente las limitaciones que aun presentaba la paciente eran severas, por lo que factores como la atrofia muscular, trabajo de la cicatriz, movilización temprana y adaptación a la cadena articular deben ser revisadas, observamos una disminución de todos los síntomas de inestabilidad, mareo y falso apoyo en la marcha. Por otro lado, el MMSS-Izq realiza acciones funcionales selectivas sin adaptaciones posturales, aumentando los grados de movimiento articular puro y permitiendo el desarrollo de la fuerza de prensión.
Se entrega a la paciente una guía de trabajo muscular y postural para realizar en el domicilio, así como un informe completo de todo el material gráfico.
Nuevos estudios deberían realizarse para mantener un protocolo estable para estos pacientes con fracturas múltiples, ahondando en nuestra opinión en la Visión Global del Paciente.
Quisieramos destacar la excelente predisposición de la paciente y su entorno para recibir la terapia y agradecemos enormemente su dedicación, afinidad y constancia en todo su tratamiento. Muchas gracias por confiar en RCB Centro de Fisioterapia.
Santa Cruz de Tenerife, a 25 de noviembre de 2021
¡MUCHAS GRACIAS!
Contacto: RCB Centro de Fisioterapia
AVD. AngelGuimerá 50. 38003 S/C de Tenerife
C/ Lomo de la Plana 20, (Siete Palmas). Las Palmas de Gran Canaria
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Fisioterapia tras accidente de tráfico. Exposición de un caso.
RCB Centro de Fisioterapia
Nºcolg. 1571